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Actualización y puesta al día por Carlos Plana Puente, Encarna Campillo Grau, Ángel Marín i Fina, bajo supervisión del Dr. Ernesto Gimeno Abellan.

Según la definición de Esquirol, la alucinación es la convicción interna de la realidad de un objeto inexistente. Lo decisivo para reconocer la existencia de una alucinación es, pues, su efecto sobre el sujeto, sobre su “convicción interna”. Por consiguiente, la condición indispensable para aceptar que nos hallamos ante una alucinación autentica es el fenómeno seudo-perceptivo, cualesquiera que sea su intensidad y elaboración sensorial, que se acompaña de un juicio de realidad positivo (Se trata de la percepción de un objeto, de imagen y sonidos inexistentes).

Las percepciones normales y las alucinaciones, tienen el carácter de "corporeidad". Esto significa que de un modo no susceptible de descripción mas explicita, en las percepciones nos es dada la existencia de lo percibido como "ahora y aquí".

Las ilusiones, al igual que las seudo-alucinaciones carecen de "corporeidad", un individuo no cree en la presencia de lo percibido, por nítidas que sean las imágenes (auditivas, ópticas, táctiles, etc.).

Aparte estos rasgos esenciales, la alucinación auténtica suele caracterizarse por los rasgos que enumera Jaspers, a saber:

Es decir, por los caracteres inherentes al fenómeno perceptivo, de que en cambio carecen las representaciones, que no son sino producto de la memoria.

Hablamos de seudo-alucinaciones cuando falta el juicio subjetivo de realidad, por mucho que en sus restantes aspectos se asemeje el fenómeno perceptivo patológico a la percepción normal (las imágenes carecen de corporeidad).

El término de ilusiones se emplea desde Esquirol para designar las seudo-percepciones que no surgen ex nihilo como las alucinaciones, sino que son producto de la transformación de sensaciones exteriores realmente existentes, constituyendo el fenómeno resultante una unidad y no un producto mixto en el sentido, verbigracia, de que a través de la percepción patológica se transparente la percepción normal (no confundir con las alucinaciones funcionales).

Uno de los casos mas demostrativos de ilusiones son las imágenes pareidólicas, en las que no participa la afectividad en primer plano, ni se altera el juicio de realidad. En ellas un material más o menos amorfo e inestructurado va configurándose y organizándose. Es un fenómeno familiar a los propios sujetos normales y surge al contemplas nubes, mosaicos, muros desconchados, etc. Su significación patolólogica es por ello escasa.

Sin salirse de los límites de la normalidad pueden registrarse gran profusión de imágenes que conviene conocer para no atribuirles un significado patológico. Sin exageración puede afirmarse que el sujeto normal experimenta alucinaciones verdaderas durante lo sueños, puesto que les atribuye plena realidad.

Por otra parte, bajo el influjo de estados afectivos intensos esta facultad alucinógena puede ser incrementada, sin que por ello entremos en la esfera patológica. No solo la insatisfacción de los apetitos de la sed, del hambre o de la sexualidad pueden producir fenómenos sensoperceptivos en las fronteras de la alucinación o plenamente en ésta, sino que igual efecto puede resultar de la exaltación de sentimientos espirituales, por ejemplo los religiosos.

Los caracteres de la representación son, como hemos advertido, contrapuestos a los que hemos asignado a la percepción. Aparecen en un espacio subjetivo mental, carecen de la sensación de volumen o bulto, son menos ricos en detalles, los colores pueden ser inadecuados, y resultan fugaces e influibles por la voluntad. Es difícil clasificar las variadas imágenes que se dan entre las representaciones:

Son las más frecuentes, pero no en el grado que la observación vulgar admite. Muchas personas creen que pensar equivale a ver las imágenes de los objetos en que se piensa. La psicología moderna ha demostrado que en realidad ocurre lo contrario, y que pensar e imaginar varían en razón inversa. Al perder el pensamiento su concentración y eficiencia es cuando surgen las imágenes. Estados que, como el sueño y el ensueño, son ricos en imágenes, son, en cambio, pobres de pensamiento. Por otra parte, muchas veces más bien nos representamos las relaciones o las posiciones sin “ver” los objetos a que se refieren.

Una melodía puede ser evocada en un ritmo, en su tonalidad o en su timbre especial. Cuando se trate de imágenes auditivas verbales puede incluso reproducirse las inflexiones peculiares del sujeto de que procedan. La vivencia de su espacio representativo es mucho menos acentuada que en las visuales. En las imágenes auditivas el marco temporal subsiste al espacial. Cuando se empobrece la evocación melódica o verbal puede subsistir una estructura esquemática.

Son mucho menos ricas que las anteriores. No suelen aparecer independientemente, sino asociadas. Así cuando nos representamos las propiedades táctiles de un objeto, evocamos simultáneamente su imagen visual.

Son muy afines entre sí. Tienen escaso contenido representativo y se asocian ordinariamente a estados afectivos. Su evocación suele ser involuntaria, salvo en sujetos con una educación sensorial profesional (cocineros, catadores, perfumistas).

En rigor no existe una imagen de movimiento sin algo que le sirva de soporte. Lo que se observa es que en determinados individuos la vivacidad de la representación motora es más acentuada que la de la óptica, táctil, etc., a las que va asociada.

Ocupan una posición intermedia entre las representaciones y las percepciones. Se han observado, por orden de frecuencia, en la esfera óptica, táctil, auditiva y olfatoria. Si a ciertos sujetos se les hace contemplar durante algunos instantes una lámina rica en detalles, al mirar luego en otra dirección, preferiblemente sobre una pantalla gris describen la lámina minuciosa y claramente, no en virtud de un acto de memoria, sino de persistencia de visión. Se trata de un fenómeno de memoria de los sentidos, que antes de la pubertad se observa con relativa frecuencia y que salvo en número reducido de individuos desparece definitivamente con el progreso de la edad.

En el próximo capitulo sobre TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA se habla extensamente de los sueños y de la calidad de estas imágenes. De ellas difieren las hipnagógicas porque ante éstas es más frecuente la conciencia de su irrealidad y predomina por consiguiente, aunque no siempre, el carácter seudoalucinatorio. Además son más ricas en elementos acústicos que las oníricas. Por último su escenificación, argumentación y dramatismo son mucho menores que en los sueños. Predomina el carácter fragmentario, deshilvanado. El esfuerzo de la atención por fijarlas acentúa su volatilidad.

En algunas personas la excitación de un sentido produce representaciones en la esfera de otro. Si se les pregunta por ejemplo, por el color de una letra, contestan sin vacilar indicando siempre el mismo.

La variedad fenomenológica que abreviadamente acabamos de describir en la esfera normal se observa también en la patológica. Así en cada esfera sensorial tienen las alucinaciones características distintas.

Son las que mayor afinidad presentan con las psicosis. Conviene diferenciar en ellas el contenido, la localización y la sensorialidad. Las alucinaciones auditivas pueden tener por contenido cuando es susceptible de expresión verbal, desde discursos elocuentes a groseros insultos, pero lo más característico es que adquieran contenido desagradable u ofensivo para el honor del paciente. Por otra parte, es frecuente que a medida que progresa la enfermedad el nivel del lenguaje decaiga y las voces que oye vayan volviendo más rudimentarias y primitivas en su contenido.

En algunos casos las alucinaciones o voces se limitan a repetir los mismos pensamientos del paciente. Se habla en estos casos de eco del pensamiento, que varia según los pacientes tengan la sensación de que la formulación de sus pensamientos por las voces sea simultanea, anticipada o sucesiva. Es comprensible que al tener los pacientes la convicción de que sus pensamientos son conocidos por las voces, hablen de “divulgación o adivinación del pensamiento”. En ocasiones las voces son interpretables como la proyección de la conciencia moral. La voz de la conciencia, que normalmente es sólo una metáfora, se materializa censurando al paciente sus actos y conducta. Se dan casos en que las voces emiten juicios contradictorios, y mientras unas le censuran, otras le justifican.

La localización puede ser a distancias variables y en todas las direcciones del espacio: celestes, subterráneas, planetarias, etc. Pueden localizarse en personas u objetos y a veces en ruidos, por ejemplo en el agua que fluye de un grifo abierto, en tic-tac del péndulo, en zumbidos de motores, etc. (alucinaciones funcionales).

Es frecuente que se den voces interiores localizadas en las más diversas regiones internas y externas del cuerpo.

La sensorialidad es también muy variable. Algunos alucinados pretenden que sus voces tienen exactamente los mismos caracteres que las voces reales, pero por lo común si se les interroga adecuadamente reconocen que son más pálidas, más “parecidas a pensamientos”.

Su contenido suele ser mas indiferente que en las auditivas o cenestésicas. El enfermo adopta ante ellas una actitud de mero espectador. Nos dice que ve visiones que parecen un teatro. También puede ocurrir que tengan un contenido amenazador, por ejemplo en las alucinaciones zoópsicas del delírium tremens, caso en el cual el enfermo reacciona vivamente ante ellas.

Por su tamaño se habla de alucinaciones macróposicas y micrópsicas. Pueden verse liliputienses, animales minúsculos o microscópicos (delirio de dermatozoos) o bien agigantados.

Las proporciones pueden ser deformadas; por ejemplo: la relación de los ojos con el resto del rostro, o de la cara con el conjunto del cuerpo. Así cabe la alucinación de seres de aspecto elefantiásico, especialmente en estados de angustia.

Asimismo varía la sensación de consistencia, que puede juzgarse análoga al humo o fofa, o al contrario compacta.

Respecto al relieve, puede aparecer proyectada en la pared plana, como cuadros, o bien ocupando espacio entre objetos reales.

Pueden ser incoloras, grises, como en el delírium tremens o vivamente coloreadas, como en algunos epilépticos.

Su grado de movilidad también suele oscilar entre el estatismo de un cuadro y el desfile vertiginoso.

Una variada gama de sensaciones propioceptivas, todavía mal clasificadas, son muy características de las psicosis. Los enfermos se quejan de sensaciones nihilistas, o mejor dicho, de ausencia de sensaciones, por ejemplo que les falta el hígado o el cerebro. Otras veces experimentan los más variados trastornos en sus “entrañas” o vísceras (delirio de persecución físico). La esfera sexual es una de las más sensibles a la influencia alucinatoria. Es frecuente que experimenten sensaciones generales que comparan con el paso de una corriente eléctrica.

En la esfera del tacto, los enfermos se quejan de minúsculos animales a veces perceptibles y asociados con un componente visual, otras imperceptibles. Se arañan y destrozan la piel buscando los parásitos microscópicos. También pueden experimentar golpes, pinchazos, etc. En general tienen un carácter repugnante.

En la medida en que ha ido perfeccionándose el análisis psicopatológico se ha visto que no corresponde a la realidad hablar de alucinación en singular, sino que hay que hacerlo en plural. La etiopatogenia de las alucinaciones y por tanto su significado, diagnostico y pronostico varían considerablemente según pertenezcan a un tipo u otro. En la actualidad podemos diferenciar los siguientes síndromes alucinatorios.

Tal como se da en el delírium tremens y en general en las psicosis exógenos. Las alucinaciones, predominantemente ópticas, son móviles, plásticas, sensoriales, y despiertan una convicción intensa de realidad que impulsa al sujeto a actuar en función de su contenido. Tienen un carácter onírico. Se acompañan de descenso del nivel de conciencia, análoga al sueño.

Esta constituida por fonemas o voces con los caracteres que hemos expuesto anteriormente. Se da con conciencia lúcida.

Se trata de enfermos con ansiedad que se sienten observados, y bajo el influjo de su afectividad exaltada llegan a la convicción subjetiva de haber oído juicios adversos en el ambiente.

Gran profusión de sensaciones cenestésicas con fonemas o sin ellos (verbigracia: quejarse de tener el hígado podrido).

Cuando se produce una excitación periférica de las vías nerviosas no se producen alucinaciones auténticas. Les falta para serlo el juicio de realidad. Se reducen a sensaciones elementales de luz y color (fotomas), ruidos de oído o acoasmas y fenómenos análogos en la esfera del gusto, olfato y tacto. Para que una alteración localizada de las zonas de proyección y vías sensoriales provoque alucinaciones es necesario que se le agregue un trastorno global del cerebro expresado por un trastorno de conciencia.

El llamado miembro fantasma de los amputados, que siguen experimentando sensaciones de posición y movimiento en el miembro inexistente, obedece también a un fenómeno de irritación periférica. Son de difícil explicación los casos en que el miembro es percibido en la posición en que se hallaba en el momento del accidente.

La conciencia normal lúcida se caracteriza por una cierta amplitud y por cierta intensidad. En virtud de la primera, puede abarcar simultáneamente diversos elementos (siempre en pequeño número); merced a la segunda, los estados psíquicos nos aparecen claros y distintos. Se suele comparar la conciencia a un escenario; si la conciencia se perturba, disminuye el ámbito de iluminación y la precisión de relieve de los seres y objetos que en ella se encuentra. Esto ocurre cuando nos vencen el sueño y el cansancio. En ambos estados se produce un trastorno fisiológico de la conciencia. Sólo cuando estamos plenamente despiertos poseemos una conciencia normal o lúcida.

La claridad de la conciencia normal admite grados que van de la máxima lucidez a la inconsciencia del dormir, a través de la desatención, la fatiga, el soñar despierto, los sueños, etcétera. Además el ámbito de la conciencia normal no tiene una claridad homogénea, sino que es más brillante en su centro y se difumina hacia sus márgenes, análogamente a la estructuración del campo visual en centro y periferia. Aquello que se sitúa en el centro de la conciencia es objeto de atención. Según que ésta se ejerza activa o pasivamente, hablamos de atención voluntaria e involuntaria. En rigor, la atención es en su esencia un simple aspecto de la función global de la conciencia, aun cuando en psicopatología sea conveniente tratarla por separado.

Para que exista un trastorno de conciencia deben hallarse perturbadas las funciones psíquicas globalmente. El trastorno de una función aislada (pensamientos, sentimientos, memoria, voliciones, etc.) no constituye un trastorno de conciencia. Para que éste se produzca han de estar alteradas todas ellas. Por tanto, el término consciente no se emplea en psicopatología en la acepción amplia designando la cualidad diferencial de la vida psíquica respecto a lo puramente biológico e inanimado sino en el sentido restringido que hemos indicado. Sólo algunos trastornos mentales pueden clasificarse de perturbaciones de la conciencia.

Cuando el sujeto es capaz de introspección, él mismo puede ilustrarnos sobre su estado de conciencia. Nos dirá si se siente soñoliento o despejado, si puede o no concentrase, recordar si su pensamiento escapa a su dominio, si se produce un desfile de imágenes, etc. A medida que aumenta el trastorno deja de ser practicable esta vía de exploración y hay que valerse de procedimientos indirectos.

Aun cuando cualquier pregunta puede servir para darnos cuenta del estado global de la conciencia, es decir, de si entiende, de si es capaz de concentrarse, de evocar los datos para resolver la cuestión planteada y de formular una respuesta adecuada, las informaciones más ilustrativas se obtienen interrogando al enfermo sobre su orientación en el espacio y en el tiempo y sobre su persona. El sujeto normal puede realizar siempre sin esfuerzo el conjunto de operaciones mentales que son necesarias para dar una contestación adecuada a esas preguntas, con un margen mínimo de errores. De ahí su extrema sensibilidad para detectar un trastorno de conciencia.

La conciencia de los objetos se altera con mayor facilidad que la conciencia de la personalidad. Así, en el delírium tremens, ésta última se halla siempre intacta, mientras que se altera la primera. Esto es debido a que la orientación autopsíquica se halla más firmemente anclada en la memoria que la alopsíquica, que varía o puede variar constantemente. La exploración debe orientarse sobre el estado actual de la conciencia. Por ello hay que cerciorarse de que el paciente no contesta con ayuda de la memoria, sino mediante el ejercicio de sus capacidades actuales.

En muchos casos el rostro del paciente con trastorno de conciencia resulta muy característico. De una parte expresa la lentitud y torpeza de sus procesos mentales; de otra, el esfuerzo infructuoso por atender y entender, sustrayéndose al sopor que lo invade. Es especialmente característica la mirada enturbiada, que surge porque una actividad psíquica paralítica deja de imprimir en los movimientos de los ojos y de la musculatura periocular las variables reacciones del constante intercambio entre el sujeto y el mundo exterior.

El sujeto normal tiene frecuente oportunidad de observar un trastorno de conciencia, puesto que fisiológicamente se sumerge a diario en la inconsciencia de la dormición atravesando diversos estados intermedios.

Algunos filósofos como Kant y Leibnitz han sustentado la tesis de que no existe dormición auténtica; lo que en realidad es una tesis indemostrable. Lo que si cabe afirmar es que en la dormición, incluso profunda, la inconsciencia no parece ser absoluta, ya que puede darse un despertar electivo ante estímulos específicos; por ejemplo: la nodriza o la enfermera que, insensible a otros ruidos, despiertan inmediatamente ante un débil estímulo acústico que proceda de la persona que está confiada a sus cuidados. Por otra parte, sabemos que la profundidad de la suspensión o reducción de la conciencia en el sueño no es una magnitud constante, puesto que la intensidad de los estímulos “neutrales”, desde el punto de vista afectivo, necesaria para producir el despertar, varía considerablemente en las diversas etapas de la dormición.

El fenómeno más destacado de la dormición son los sueños. Su importancia es tan considerable, que podría servir de introducción general a la psicopatología.

Moreau de Tours, Freud, Jung, C.Schneider y Ey, para no citar más que algunos nombres destacados, han señalado numerosas analogías entre los fenómenos oníricos y los psicopatológicos propiamente dichos. Que cada autor haya invocado el sueño en favor de sus teorías indica lo difícil que es su estudio objetivo. La escuela psicoanalítica ha estimulado más que otra alguna, el estudio de los sueños, pero su postulado de que todo sueño tiene un sentido oculto descifrable mediante la técnica de las asociaciones libres, lo llevo a desviar su atención de la pura descripción fenomenológica. El carácter de incoherencia, de alineación mental por excelencia que posee el sueño, queda desvirtuado si se interpreta como una modalidad sui géneris en la expresión “censurada” y simbólica de los deseos inconscientes.

Para la comprensión de los trastornos de conciencia es importante describir el sueño per se, dejando aparte el problema de su interpretabilidad. Una descripción unitaria del sueño tropieza con el obstáculo de que los sueños se desarrollan a distintos niveles de conciencia y que, en algunos casos y personas, su configuración se asemeja a la de rêverie o fantasía diurna. No obstante, en términos generales es posible asignarles los siguientes rasgos:

Algunas sensaciones pueden penetrar en la conciencia, pero el umbral ante ellas se halla muy elevado. Si, no obstante, consiguen hacerlo, son enormemente deformadas, como, por ejemplo, en el caso clásico de Maury, que soñó iban a ejecutarlo en la guillotina, y que al despertar se dio cuenta de que le había caído sobre el cuello una varilla del armazón del mosquitero. En otros casos es un ruido o una sensación luminosa, de frío o de calor, que puede ser elaborada de forma análoga. En cambio, el umbral de percepción para las sensaciones internas puede hallarse disminuido, como cuando una afección, por ejemplo, un dolor de muelas, llega a la conciencia onírica en forma más o menos transfigurada antes de introducirse en la conciencia vigil.

Subsiste una vaga noción del Yo a la cual queda reducida la compleja estructura de la conciencia de la propia personalidad. Así en el sueño podemos olvidar nuestra condición física, cronológica, espacial, profesional, social, económica, familiar, moral e incluso sexual, sin que ello despierte asombro. Por ejemplo, en un caso dado, el sueño puede borrar la conciencia en médico de cuarenta años, con tres hijos, con ingresos económicos saneados, moralmente correcto, bien reputado y patriota, etc., y aparecer en los sueños como un simple soldado anónimo en un ejército que ni siquiera es el de su patria. En suma, ningún poder como el del sueño resulta tan eficaz para hacer olvidarse de si mismo.

Los acontecimientos mas inverosímiles son aceptados sin protesta, v. gr., que una persona se transforma en otra, que se vea volando sin auxilio de aparato alguno, o que se case, o se examine, después de décadas de haber terminado la carrera o de haber contraído matrimonio.

Mientras que la conciencia vigil abarca, además de la imagen central, un amplio paisaje periférico, y todo ello con luminosidad y precisión el escenario del sueño es de escasa luminosidad y sólo contiene espacio para una sola imagen, que además es borrosa.

5º Hay un trastorno considerable de la memoria, no sólo en el aspecto que hemos indicado de la conciencia del Yo, sino en conjunto.

Prácticamente sólo existe una conciencia momentánea, sin horizonte temporal que se despliegue hacia un pretérito o un futuro. E angostamiento temporal corre parejas con la reducción del campo a que hemos aludido. Existen, además numerosas ilusiones de la memoria; por ejemplo: tomar como presente un acontecimiento pretérito. En cambio, como compensación puede producirse una hipermnesia, gracias a la cuál, acontecimientos que normalmente no recordamos pueden reaparecer en los sueños.

Aparecen emociones de gozo, sexuales u otras, que pueden ser superiores a las de la vigilia. Pero en general predominan las emociones desagradables en una proporción que varía según las personas, pero que suele ser de 10 a 1. Estos estados afectivos dan lugar a los típicos sueños angustiosos, de caída, de parálisis de la marcha, de examen, de perplejidad, de sensación de ridículo apareciendo medio desnudo en sociedad, etc. Tampoco son raros los ceñimientos agresivos. En conjunto puede decirse que aparecen exaltados todos los sentimientos de la vida diurna, salvo el aburrimiento.

7º Las representaciones del sueño son de una intensidad muy superior a las de la vigilia.

Personas que apenas son capaces de evocar la representación de un objeto, pueden verlo en sueños con su contorno y su color; pero, en general, a pesar de esa viveza casi alucinatoria, el detalle de los objetos del sueño es impreciso, aunque también en esto hay muchas variaciones según los individuos e incluso en un mismo sujeto; por ejemplo, una ligera intoxicación puede aumentar la viveza y precisión de las imágenes.

Las reflexiones que nos hacemos en sueños, aparecen a la conciencia despierta, como absurdas o pueriles, aun cuando en el sueño nos parecieron luminosas. Los discursos o escritos hechos en sueños, caso de ser recordados, suelen resultar vacíos e incoherentes. Se han dado casos, cierto es, de productividad artística o científica en los sueños. Desde luego, imágenes vistas en sueños pueden servir para una elaboración artística ulterior. También la productividad musical, cuando es superabundante, puede manifestarse en sueños. En los casos en que un problema o una idea científica han acabado su elaboración durante un sueño, la conciencia se hallaba próxima al despertar. En cualquier caso se trata de fenómenos excepcionales.

9º Se producen fenómenos de disociación y fusión entre las representaciones.

Elementos que en realidad son incompatibles entre si, aparecen fusionados en los sueños, y, a la inversa, se disocian elementos que habitualmente son inseparables.

Los trastornos de conciencia que a continuación describimos resultan más fácilmente comprensibles basándose en su analogía con la conciencia onírica.

La abolición de la conciencia no es tan absoluta y los estímulos intensos provocan movimientos defensivos, reacciones dolorosas o de atención, verbigracia, abriendo momentáneamente los ojos, musitando palabras, pero todo ello con carácter forzado.

En ella es posible despertar al paciente, si bien sólo de un modo parcial y transitorio. En cuanto se suspende la estimulación, el enfermo recae en su inconsciencia.

Mayor interés tiene para la Psiquiatría los estados siguientes, en que la conciencia, más que suspendida, esta ofuscada o enturbiada.

La conciencia se halla próxima al sopor, todas las actividades psíquicas (pensamiento, afectividad, voluntad) se hallan extraordinariamente reducidas, muy en especial la capacidad de fijación. Cuesta despertar la atención, y los enfermos tienen la expresión fisonómica típica del confuso, que ya hemos descrito. La orientación es rudimentaria, pero puede hallarse conservada. Los pacientes se sienten perplejos y se fatigan enseguida ante el menor esfuerzo intelectual.

A diferencia de la obnubilación, ocurren en el escenario de la conciencia numerosos fenómenos con los caracteres de fragmentación y transformación alucinatoria de la vida psíquica que hemos descrito al hablar de los sueños. La actividad motora se halla aumentada y la orientación perturbada, salvo en el delírium tremens, en que queda intacta la orientación autopsíquica. Pueden observarse oscilaciones en el grado de perturbación de la conciencia.

Empleamos este término cuando los fenómenos que se observan en la conciencia perturbada guardan una cierta coherencia entre si y presentan cierta sistematización y unidad temática.

La primera etapa en el proceso de la memoria consiste en la fijación. Es comparable a la fijación de una placa fotográfica. Si no existiera, los estados psíquicos que desfilan por la conciencia se desvanecerían sin dejar huellas, no se insertarían en nuestra mente, que sólo sería una mens momentánea, sin conciencia del pasado. Es gracias a la fijación que el caudal de la memoria se acrecienta constantemente haciendo posible el perfeccionamiento indefinido de la vida psíquica. La huella que de los estados psíquicos se supone queda impresa materialmente en el cerebro, se denomina engrama.

La definición clásica de perturbación de la capacidad de adquisición de nuevo material mnémico con integridad de la capacidad de evocación del antiguo, no ha sido desmentida. El enfermo de Korsakoff describía sus viajes con tal plasticidad y lujo de detalles que despertaba la admiración de sus oyentes, más como olvidaba inmediatamente su relato, lo repetía una vez tras otra, hasta diez o más en una hora. El caso más demostrativo que presenta el trastorno con una máxima nitidez y aislamiento, es el de Störring, consecutivo a una intoxicación por óxido de carbono. A partir de la intoxicación, vivía y reaccionaba en el presente con la misma intensidad que antes, pero ninguna de estas impresiones quedaba retenida. El trastorno era tan intenso, que no podía contestar una pregunta larga porque al final se había olvidado del principio. Asimismo, si se entregaba a una actividad que no le era habitual, olvidaba lo que estaba haciendo y quedaba perplejo a menos que se le fuera recordando. Cuando se conseguía despertar una conciencia instantánea de su trastorno de memoria, éste era inmediatamente olvidado. Se escapaba, por así decirlo, como el agua de un recipiente agujereado. No podía evocar ninguna clase de recuerdos a partir del traumatismo, por la razón de que no se habían formado. En cambio, sí podía evocar normalmente todo su pasado anterior a la intoxicación. El tiempo estaba detenido, ayer era siempre el 30de mayo de 1926, víspera de la intoxicación. La conciencia de que su vida y el mundo proseguían su marcha más allá de aquel día, faltaba en absoluto.

Investigaciones posteriores han suscitado dudas sobre la ”organicidad” del caso de Störring por lo menos en su curso ulterior; parece seguro que la sintomatología amnésica obedecía a mecanismos histéricos.

El trastorno de la memoria de evocación o amnesia retrógrada es radicalmente distinto del anterior. Si comparamos el cerebro con una cinta magnetofónica, podemos decir que en la amnesia de fijación anterógrada se halla perturbado el mecanismo de grabación, y en el segundo, el de reproducción. Es evidente que aún cuando la primera haya sido perfecta, puede dejar de producirse la segunda, y asimismo que pueden estar perturbadas ambas. Cuando existe un trastorno de la memoria de evocación, lo único que observamos es que el enfermo no consigue reproducir recuerdos de los que normalmente debería disponer; por ejemplo: no puede decirnos la edad aproximada de sus hijos o, si el trastorno es más grave, cuántos o quiénes son. En este caso ignoramos si el recuerdo buscado, los nombres de los hijos, se hallan o no almacenados en su inconsciente; no podemos, debido a este motivo, explorar la memoria de conservación, sino solamente la de evocación.

Los recuerdos no caen en el olvido en una sucesión cualquiera, sino siguiendo cierto orden o ley cronológica. En general, los recuerdos se pierden en orden inverso al de su adquisición. Así, los más recientes son los primeros en borrarse, mientras que los más antiguos quedan firmemente anclados en la memoria.

Es típico el caso de seniles que no saben dónde actualmente viven y, en cambio, recuerdan con todo detalle el domicilio de su niñez.

Este hecho no es en rigor una ley, puesto que sólo se cumple grosso modo. Su vigencia es sólo aproximada. Muchos recuerdos se salvan de la amnesia porque su carga afectiva es intensa.

Un demente senil se ofendió por su presentación clínica ante los alumnos como ejemplo convincente de déficit de memoria y, un año más tarde seguía resentido con Bumke por aquel motivo. En este caso, dicho recuerdo emotivo había persistido como un islote aislado a pesar de la desaparición extensa y profunda de los restantes recuerdos.

En otros casos no es la trascendencia vital lo que infringe la ley de Ribot, sino un factor de complejidad intelectual o, en un sentido más amplio, vivencial.

Se olvida algo que tiene una estructura laberíntica y se conserva una estructura simple que, como suele decirse “entró por los ojos” y quedó definitivamente impresa, y todo ello independientemente de la cronología.

Por otra parte, el olvido de las palabras sigue también otros principios que la ley de Ribot. Se olvidan primero los nombres propios, que ya normalmente, incluso en sujetos relativamente jóvenes, se borran fácilmente. Al avanzar el trastorno resultan más difícilmente evocables los términos de objetos individuales y concretos. En cambio, los nombres genéricos son los que se conservan más tiempo.

Resumiendo, el olvido patológico, como el olvido normal, obedece a múltiples causas y no a una sola.

El término amnesia puede emplearse como sinónimo de trastorno de memoria, designando como amnesia anterógrada y retrógrada, respectivamente, la alteración de la capacidad de fijación y la de evocación. Sin embargo, consideramos preferible reservarlo para los trastornos de la memoria que se circunscriben a un período limitado de tiempo, hallándose intacta la memoria del resto (amnesias lacunares en sentido estricto, cuyo prototipo es la epilepsia). Se incluyen aquí trastornos muy heterogéneos.

Después de un traumatismo cerebral en el que se produzca una pérdida de conciencia más o menos prolongada, no sólo existe amnesia para este período de inconsciencia, sino para los minutos, horas o días que precedieron al trauma según la intensidad que éste alcanzara.

Así, en un traumatismo cerebral por accidente de automóvil sufrido a la entrada de Barcelona, puede ocurrir que la amnesia abarque sólo la población inmediatamente anterior o que se extienda hasta la población de que se había partido. Se trata del mismo caso cuando una persona ha intentado ahorcarse y al recobrar la conciencia olvida parcial o totalmente los motivos que lo indujeron a suicidarse. Con los tratamientos convulsivantes prolongados pueden observarse también fenómenos análogos. La intensidad de esta amnesia suele variar en proporción a la duración de la pérdida de conciencia que produce el trauma.

En estos casos precisa admitir que la fijación y la formación consiguiente de engramas ya se ha producido, pero que éstos, cuando todavía son recientes, son fácilmente destruibles.

Después de una vivencia emocional, ésta es olvidada conjuntamente con una serie de acontecimientos relacionados con ella.

Así una señora, discutiendo con su esposo, que, celoso, la acusa de infidelidad, no puede contestar a las preguntas con que la intimida y explicar dónde y con quién estuvo a tal hora de determinado día. Hay que hacer constar que en estas lagunas amnésicas sólo se halla borrado lo relacionado con una determinada vivencia, siendo, en cambio, evocables los restantes recuerdos, y también que no se trata de la desaparición de huellas mnémicas, ya que éstas pueden reaparecer súbitamente en otras situaciones después de resuelto el conflicto causal o en la hipnosis.

No todos los trastornos de la memoria son de carácter cuantitativo, con predominio casi exclusivo de la disminución de la función, puesto que la significación patológica de la hiperamnesia es escasa.

Los trastornos cualitativos se denominan paramnesias. Consisten en que acontecimientos que en realidad son vividos por primera vez adquieren la característica tonalidad del recuerdo. La impresión de novedad es sustituida con la de antigüedad. El caso más característico es el déjà vu o ilusión de lo ya visto, que sujetos normales pueden experimentar en estado de fatiga o incluso sin ella. También se ha observado en sueños. Se tiene la sensación de que ya se había visto aquel paraje o que ya se había vivido aquella situación, y al propio tiempo se tiene conciencia de que somos víctimas de un error.

En otros casos la paramnesia se refiere no a hechos reales, sino a productos de la fantasía. Son las confabulaciones o simplemente fabulaciones. En los enfermos de Korsakoff, especialmente cuando la destrucción de la memoria se acompaña de la integridad de la personalidad en otros aspectos, es típico que al interrogarlos sobre los recuerdos que no consiguen evocar, los sustituyan mediante invenciones; verbigracia: si no recuerda lo que ha desayunado, lo inventa.

En estos casos la fabulación sirve para superar una situación de perplejidad y engendra seudorreminiscencias verosímiles. En cambio, en ciertos casos de psicosis esquizofrénicas se inventan recuerdos disparatados incompatibles con la realidad. El enfermo nos cuenta que ha estado en Marte o en el fondo del mar y que ha vivido aventuras extraordinarias. No constituyen ideas delirantes, porque los pacientes no falsifican su realidad actual. Es comparable a una actividad delirante que se circunscribe a la zona del pretérito.

Una posición intermedia la ocupan las fabulaciones realizadas bajo el influjo de la afectividad en sujetos de viva fantasía y con afán patológico de preeminencia. En ellos la plasticidad de los recuerdos ante las influencias afectivas o deformación catatímica es mucho mayor que en los normales, pudiendo temporalmente ser engañado el mismo enfermo por su propia imaginación. El psiquiatra no debe olvidar que, como dice Lange, hay mujeres y más raramente hombres que mienten cada vez que hablan. Pero el máximo artífice de la mentira de este tipo es la imaginación infantil.

Según la definición clásica de Stern, la inteligencia es la capacidad de adaptarse a nuevas situaciones mediante el empleo adecuado del pensamiento. Por consiguiente, para que un comportamiento pueda denominarse inteligente, no ha de estar basado en el instinto o en el hábito. Así, en los insectos el instinto realiza verdaderos prodigios sin que podamos suponer la intervención de la inteligencia. Los actos realizados bajo el influjo del instinto presentan las características clásicas de ser innatos, desencadenables por estímulos específicos, y rígidos, es decir, sin plasticidad. En los mamíferos, y singularmente en la especie humana, los actos instintivos son menos rígidos, pero no por ello exhiben los caracteres de las reacciones inteligentes.

Asimismo, si un problema es resuelto con la ayuda del hábito, aunque sea de alto nivel, por ejemplo lo que suele llamarse rutina profesional, no constituye un acto inteligente, puesto que se aplica la misma fórmula que ya había sido inventada en una ocasión anterior.

Por otra parte, el empleo del pensamiento necesario para la conducta inteligente puede pecar por defecto, pero también por exceso.

El hombre inteligente es aquel que administra su pensamiento con un criterio que podemos llamar económico, es decir, que ni lo prodiga pensando en exceso y complicando inútilmente la trayectoria para resolver el problema –corriendo el peligro de divagar y “andarse por las ramas”, como vulgarmente se dice – ni tampoco es avariento de su esfuerzo intelectual, realizando operaciones intelectuales insuficientes para lo que el problema exige.

También se dice en la definición que la inteligencia es una capacidad, lo cual debe entenderse en el sentido de ser más que una simple función psíquica monofacética como la memoria, la voluntad, el pensamiento, etc., sino que es un resultado de la sinergia de varias de ellas.

Para la clínica psiquiátrica tiene especial importancia la diferenciación entre inteligencia crítica e inteligencia combinatoria. La primera sirve para diferenciar conceptos y evitar se mezclen rasgos heterogéneos que pertenecen a fenómenos distintos. Se explora invitando al enfermo a señalar diferencias, por ejemplo, entre niño y enano, madera y cristal, ahorro y avaricia, termómetro y barómetro, árbol y arbusto, error y mentira, caballo y asno. En cambio la combinatoria sirve para relacionar diversas ideas, y puede explorarse con la prueba de Ebbinghaus, que consiste en una frase dotada de sentido pero que contiene algunos huecos que hay que rellenar, o bien con la prueba de las tres palabras de Masselon, con las cuales hay que formar una frase que tenga sentido; por ejemplo: sol, habitación, cortina; flores, jarrón, mesa; etc.

También hay que establecer la diferencia entre inteligencia concreta e inteligencia abstracta. Evidentemente es un problema distinto diferenciar entre generosidad y prodigalidad, vanidad y orgullo (inteligencia abstracta), que fabricar un instrumento para determinado objetivo o encontrar el camino más corto para recorrer un laberinto (inteligencia concreta).

Hasta la época actual se había sobrevalorado la inteligencia abstracta, que es la que posen los intelectuales, pero hay personas poco dotadas en el aspecto conceptual y verbal que, en cambio, resuelven admirablemente los problemas de su ambiente inmediato y concreto.

Una de las más generalizadas es la de Binet y Simon, que consiste en una serie de problemas de dificultad progresiva graduados por edades. Aquellos problemas que resuelven el 75% de los niños, se considera que definen la edad mental normal de aquella edad. Los niños que no alcanzan este nivel o que lo rebasan, son considerados, respectivamente como infra o superdotados.

Un concepto importante para definir la inteligencia es el cociente intelectual (C. I.), que se obtiene dividiendo la edad mental por la edad cronológica y multiplicando el resultado por 100, ó sea:

Hay que tener en cuenta que la E. M. máxima que figura en la escala de Binet y Simon, modificada y perfeccionada por Terman, es la de 16 años. Por consiguiente, un sujeto de 40 años cuya E. M. sea de 12 años tendrá un C. I. de 12 : 16 x 100 = 75.

Cada profesión exige un nivel intelectual variable, expresable en términos de C. I. A los estudiantes que desean ingresar en las escuelas de Medicina del ejército norteamericano se les exige un C. I. mínimo de 115.

Un cuestionario sencillo y manejable para poner de manifiesto la E. M. es el de Koenning y Smith, muy empleado por los norteamericanos para la selección de reclutas durante la última guerra. Todo individuo con un C. I. superior a 70 contesta la totalidad de estas preguntas:

En la práctica, el grado de inteligencia puede expresarse tanto en términos de E. M. como de C. I.

- Los individuos con un C. I. inferior a 20 y una E. M. que no rebase los 3 años, son denominados idiotas.

- Aquellos cuyo C. I. oscila entre los 20 y 49 y su E. M. entre 3 y 7 años son los imbéciles.

- Cuando el C. I. oscila entre 50 y 70 y la E. M. pasa de los 8 años, hablamos de debilidad mental.

Para una orientación superficial en la clínica, puede decirse que el idiota no llega a aprender el lenguaje, el imbécil la escritura, y el débil mental no es capaz más que de trabajo mecánico que no exija iniciativa ni imaginación.

El problema de si la inteligencia es unitaria o múltiple en su estructura y, en general, el problema de la esencia de la inteligencia ha progresado gracias al análisis factorial. Se trata de una técnica de investigación matemática aplicable a toda clase de fenómenos, pero que gracias a Spearman donde ha rendido mayor fruto ha sido en el análisis de la inteligencia.

Empleando diversas pruebas puede ocurrir que entre ellas exista una correlación positiva o bien negativa; por ejemplo: respecto a dos pruebas para atención puede ocurrir que coincidan en su rendimiento la mayoría de sujetos, o bien que diverjan. En el primer caso existe la probabilidad de que investiguen la misma función, mientras que en el segundo no es en modo alguno probable. Con investigaciones de este tipo llegó Spearman a la conclusión de que en la inteligencia existe un factor G para el conjunto de la inteligencia, y factores S especiales para cada prueba. Desde este autor las investigaciones no se han interrumpido y actualmente se propende a admitir que la inteligencia es múltiple y que existen factores de grupo, con lo cual aparece la inteligencia como un mosaico de actividades distintas, pero no totalmente desconectadas entre sí, sino correlacionadas formando grupos. La experiencia del psiquiatra se compagina mejor con la nueva teoría de la diversidad de la inteligencia.

Se designan así los déficit de inteligencia adquiridos. Podrían también denominarse, como hacen los alemanes, imbecilidad adquirida, contraponiéndolos a la imbecilidad congénita. Es corriente la comparación de que el demente es un rico que se ha vuelto pobre, mientras que el oligofrénico no ha poseído nunca bienes intelectuales de consideración.

En su fase terminal todas las demencias se asemejan, pero en sus períodos iniciales es posible diferenciar, con Gruhle, tres tipos, que muchas veces subsisten durante largos años hasta que llega la destrucción total.

a) El pensamiento o ideofugal carece de dirección fija. Es como una nave que constantemente cambiase de rumbo. Le falta capacidad o interés para alcanzar un objetivo determinado.

b) En la fuga de ideas el pensamiento da saltos absurdos, emprende vías totalmente inhabituales para el pensamiento normal.

c) Influencia de los estímulos ambientales. Se nutre no sólo del material psíquico interno almacenado en la memoria, sino también de los seres y objetos de su ambiente inmediato.

d) Tiene una nota de productividad. Exhibe ocurrencias a veces felices, pero siempre abundantes. Hay superproducción, si bien de material poco elaborado.

f) Tiene un carácter de juego, no parece perseguir un objetivo serio. El pensamiento no se emplea con sentido de responsabilidad.

Es comparable a una fuga de ideas en la que aparte la ausencia de concomitancia con el trastorno emocional, el pensamiento diera saltos asociativos que rebasan el margen de libertades que puede permitirse o por lo menos llegar a comprender el pensamiento normal.

Los pacientes tienen la sensación de que un poder superior al suyo les arrebata sus pensamientos. Cuando el trastorno es leve, los enfermos no lo atribuyen a aún acción externa y son capaces de describirlo. Nos dicen que sus pensamientos se han vuelto “volátiles”, que se esfuman, que no se pueden captar, que no se imprimen en la memoria. En estos casos el pensamiento parece inaprensible como el de los estados hipnagógicos. Es como si se acortara el tiempo de permanencia de los pensamientos en la conciencia.

Tiene analogías con la pérdida del hilo del discurso que puede observarse en sujetos normales, pero a diferencia de éste no va ligado a la complejidad del pensamiento que se elabora. Un esfuerzo de concentración corrige pasajeramente este trastorno. Al subsistir e intensificarse, corta los pensamientos incluso a la mitad de su elaboración. Se produce una solución de continuidad y lo que luego aparece, suele carecer de relación con el pensamiento antecedente y en todo caso no continúa su intención significativa en sentido estricto.

Una de las capacidades máximas del pensamiento normal es la elaboración de ideas claras y distintas. Puede perderse en ciertas formas de disgregación, dando entonces ideas que cabría denominar oscuras e indistintas.

La relativa independencia en guardan entre sí los diversos elementos del discurso quedado destruida. En su grado ínfimo parece como sí se perdiese la capacidad de puntuación gramatical. En vez de la articulación sintáctica surge una continua fluencia. En un grado más acentuado, los elementos del discurso aparecen dotados de una fuerza de cohesión excesiva se mezclan y entrelazan, se penetran y compenetran. Surge así la aglutinación o condensación de ideas.

Podemos definir la afectividad como conciencia inmediata de estados pasivos del sujeto que oscilan entre lo agradable y lo desagradable.

Entre las numerosas clasificaciones de los estado afectivos, la mas útil sigue siendo la distinción clásica entre sentimiento y emoción, a la que en los últimos tiempos se agrega el análisis del humor.

Excluyen toda perturbación brutal y excesiva de la vida psíquica y somática. No tienen carácter perturbador, sino regulador, El sentimiento de temor nos advierte de un peligro, el remordimiento purifica nuestra conciencia, etc.

En realidad toda emoción es, a diferencia del sentimiento, un choque, una perturbación psicofísica intensa. Implica una disregulación. Produce la impresión de un trastorno mental transitorio, aún cuando no sea ni y jurídica ni médicamente, puesto que ningún hombre normal se sustrae por completo a las emociones.

Las manifestaciones somáticas, que en los sentimientos son tenues y casi imperceptibles, aparecen muy acentuadas y visibles en las emociones. Tiene lugar una verdadera tempestad visceral, aparte la exteriorización expresiva y mímica.

Como dice el lenguaje popular, en la emoción el sujeto “pierde la cabeza”. Se produce una reducción y ofuscación de conciencia que impide una actitud adecuada.

La emoción tiene, a diferencia del sentimiento y el humor, un curso. Suele empezar súbitamente, ascender con rapidez hasta un máximo y descender paulatinamente, aunque con exacerbaciones cada vez más débiles. Todo ocurre como si la personalidad psicofísica no pudiese soportar de un modo prolongado el trastorno de equilibrio que implica la emoción, y por ello tiene una duración breve.

Nos despertamos "de buen o mal humor", o "de temple o talante mejor o peor". Todos estos términos son sinónimos para la psicología. Lo esencial del humor, a diferencia del sentimiento y de la emoción, estriba precisamente en su predominante endogeneidad. Un sentimiento o emoción de alegría o tristeza es motivado por algo, pero el humor, en los casos puros, es inmotivado. Brota del seno de nuestro temperamento, es decir, de nuestra disposición afectiva permanente.

Además el humor se caracteriza por su larga duración, que contrasta con la fugacidad de las emociones e incluso de los sentimientos. Los cambios prolongados del estado afectivo, por ejemplo la manía o melancolía, son en realidad cambios de humor o distimias, como se dice con palabra técnica.

Otro rasgo diferencial del humor, es la tendencia a la irradiación fuera del sujeto. En el humor el sujeto y el mundo están bañados en la misma luz o en la misma la oscuridad. El humor abarca y engloba en una misma atmósfera el sujeto y el objeto. Por su prolongación exógena contribuye a la constitución y valoración del mundo material y personal más que cualquier otro estado afectivo.

La emoción, el sentimiento y el humor mantienen entre sí toda clase de transiciones y no son más que los fenómenos de más relieve en el fluir persistente de la afectividad.

Cada estado afectivo, por ligero y fugaz que sea, posee una expresión peculiar. Para nuestros fines será suficiente referirnos sólo a la expresión de las emociones más frecuentes: alegría, tristeza, terror y cólera.

Debe diferenciarse entre expresión y mímica. Mientras que la primera designa el conjunto de reacciones motrices y secretorias que como manifestaciones naturales acompañan a la emoción, la segunda es adquirida y, como indica su nombre, una imitación inicialmente voluntaria, pero automatizada con el tiempo. Ser reviste, además, de movimientos simbólicos y metafóricos. En el actor, en el orador, en el hombre de mundo, predomina la mímica sobre la expresión.

La emoción provoca manifestaciones externas visibles y otras internas, que ya hemos estudiado.

Existen reacciones comunes a diversas emociones como el temblor, la duración, el rubor, la palidez, la reacción pilomotora, la risa y el llanto, y otras específicas de cada emoción, que son las únicas de que vamos a tratar aquí.

Se caracteriza por la sonrisa que irradia a todo el rostro. La boca describe una curva de concavidad superior al ser atraídas las comisuras hacia arriba y afuera. Las mejillas se desplazan en dirección ascendente. Se forman así dos surcos característicos uno nasogeniano que va a del ala de la nariz a la comisura labial, y otro que pasa por el borde órbitario y termina en los pliegues radiales del ángulo externo del párpado denominados pata de ganso. Este es el equivalente de la sonrisa en el plano ocular.

En conjunto, el rostro se dilata transversalmente (cara de pascua, a diferencia de la tristeza, cara larga). La nariz también sonríe, dando la impresión de que se alarga y el afila a causa de la retracción de las mejillas. En cuanto a la frente, se vuelve " sonriente" liberándose de arrugas y poniéndose tersa y lisa.

En la forma pasiva predomina a la inversa de lo que ocurre en la alegría, el hipotono o la resolución de la musculatura. En el rostro vemos desaparecer los surcos transversales de los ojos y de la boca que caracterizan la sonrisa. Las mejillas quedan caídas y aplanadas. El conjunto del rostro aparece alargado.

En la forma activa los rasgos anteriores quedan modificados por la concentración de la atención, que en la tristeza intelectual se forja y se sume en pensamientos penosos. Tanto el factor intelectual (atención) como el afectivo (dolor) dan lugar a contracciones musculares que se superponen a la hipotonía de la tristeza pura. Es especialmente típica la llamada omega melancólica producida por la elevación del ángulo interno de la ceja y la formación de pliegues limitados a la región media frontal y que es producto de la contracción antagónica del frontal y del piramidal, y del transverso. En la región de los labios, es el juego antagonista de los cigomáticos y del triangular que produce la mueca labial del dolor moral, con estiramiento transversal de las comisuras dobladas hacia abajo.

El rostro palidece por la disminución del aflujo sanguíneo. También este rasgo es opuesto al de la alegría.

En el resto del cuerpo se cambian diversamente los rasgos hipotónicos y la contracción activa; por ejemplo: crispación de las manos por contracción de los flexores en el vacío.

En cierto modo la expresión del miedo implica la de la tristeza, pero le agrega la relajación de la mandíbula inferior, con la consiguiente excavación de las mejillas y la relajación de los orbiculares. Los ojos quedan intensamente abiertos y fijos en el objeto que provoca el miedo. Las pupilas se hallan desmesuradamente dilatadas y la hipotónia muscular general es tan intensa que el aterrorizado puede caer al suelo "fulminado" por el miedo.

Tiene analogía con la expresión del terror, la del asombro, en el que también queda fija la mirada e inhibida la musculatura. La diferencia estriba en que la inhibición muscular es incomparablemente superior en el miedo; además se le suele agregar la retracción de las comisuras labiales. Por otra parte, aparecen pliegues frontales de dirección vertical, por la contracción del músculo superciliar.

Se fruncen las cejas, que en su extremo interno son atraídas oblicuamente hacia abajo. Como la extremidad superior queda más elevada, las cejas aproximadas forman dos líneas convergentes de concavidad superior.

Los labios están fuertemente retraídos y a veces permiten ver los dientes apretados. Otras veces son prominentes. Las fosas nasales se dilatan y en conjunto el aparato respiratorio siente su actividad acelerada.

Los ojos adquieren un brillo peculiar, las venas de la frente y del cuello se ingurgitan. El rostro se enrojece súbitamente. Los movimientos en conjunto o se vuelven desordenados y frenéticos.

Es posible diferenciar varias formas, con toda clase de transiciones entre sí.

Su prototipo clásico es el de algunos paralíticos generales. Tiene una nota de pasividad. El paciente no tiene que esforzarse por conquistar sus objetivos. Estos aparecen como alcanzados. No hay vivencia de pugna con la realidad.

Tiene una nota la dinámica de actividad, la realidad exterior está siempre presente de algún modo y el paciente la tiene en cuenta. Hay un intercambio intenso con el ambiente. La euforia reside predominantemente en los proyectos. Mientras que el paralítico aparece dormido sobre sus laureles, el maníaco tiene que conquistar los incesantemente a pesar de la seguridad en la superabundancia de sus fuerzas.

La euforia necia de los hebefrénicos se caracteriza porque a su través se percibe la pobreza mental sui géneris del trastorno hebefrénico de pensamiento. En la clásica moría de los tumores frontales hay tendencia a chistes sin ingenio. Se trata de una euforia orgánica casi siempre con un ligero trastorno de conciencia.

Cuando la euforia alcanza su más alto grado de exaltación, tanto sí se refiere a la esfera voluptuosa o a la espiritual, se habla de éxtasis. Los pacientes están inmersos en su estado afectivo y el resto de la realidad desaparecer para ellos.

Cuando la tristeza tiene un origen endógeno no se limita a la zona anímica de la personalidad, sino que invade la corporeidad o vitalidad. Esta tristeza no es puramente moral, sino también a visceral.

Esta diferenciación es esencial pero admite excepciones, así hay melancolías endógenas cuyo síntoma básico es un sentimiento inmotivado de culpabilidad, o sea un trastorno que no se localiza en el plano de la vitalidad, y hay por otra parte tristeza reactiva, es decir producida y mantenida por causas morales en las que la pena se siente como entrañable, trastornando el plano de la vitalidad.

Es una forma singular de depresión en la que los pacientes sufren y se lamentan de haber perdido sus sentimientos de placer y dolor. Se trata de un estado contradictorio, puesto que la observación del paciente nos muestra que sufre, se desespera y por tanto se califica de dolorosa, pero esto no excluye que en un plano más profundo se haya producido una disminución de la resonancia afectiva ante la familia y el conjunto de la realidad. Se trata de un trastorno reversible que está emparentado con la despersonalización, en la que los enfermos se quejan de no sentir como antes su propia personalidad y la realidad que los circunda.

En un gran contingente de enfermos no puede hablarse de desviación de la afectividad hacia el polo eufórico o depresivo, sino de una disminución, apagamiento o incluso destrucción de la afectividad. El paciente deja de interesarse o sólo se interesa superficialmente por personas o sectores de la realidad ante los cuales reaccionaba vivamente antes de enfermar. Su mundo va empobreciéndose, más que por déficit intelectual, porque el número de objetos que despierta una resonancia afectiva va disminuyendo.

Puede definirse como un temor sin objeto. Mientras que en el temor se conoce siempre el peligro, en la angustia nos sentimos en peligro, pero no sabemos de qué. Esta situación de amenaza creciente e indeterminada produce una tensión afectiva que no puede descargarse mediante un acto o adecuado. Se movilizará un impulso a la acción que carece de cauce eficaz. Por esta razón la angustia engendra movimiento desordenado carente de finalidad. Son irradiaciones de la tensión motora, configuradas por la sensación de angostamiento, de reducción de ámbito vital que es inherente a la angustia y que somáticamente se expresa por sensaciones diversas de espasmo.

La angustia a que se refieren los filósofos no es una emoción, sino un sentimiento altamente intelectualizado que es en cierto modo útil para la regulación del comportamiento metafísico del hombre.

Cuando la tonalidad de la angustia es sólo un sentimiento, hablamos de ansiedad.

Existen toda clase de transiciones entre angustia y temor, según se inserte o desinserte a una situación real el sentimiento de estar en peligro. En General la atribución de la vivencia de amenaza a un objeto determinado produce un sentimiento de alivio y disminución de la tensión psíquica.

Los temores patológicos se denominan fobias, que según el objeto a que se refieren reciben diversos nombres casi todos derivados del griego: agorafobia, anomatofobia, sifilídofobia, etc. Esta nomenclatura tiene poca importancia.

Los estados afectivos pueden resultar patológicos porque el paso de un estado a otro se verifica con facilidad exagerada. Así ciertos maníacos, pero sobre todo en ciertos hebefrénicos, pasan de la risa al llanto, y a la inversa, con una falta de motivación y con una rapidez que no comprende el hombre normal.

La incontinencia se refiere a un déficit en la capacidad de dominar las emociones, que aparecen inmediatamente al exterior. Puede ocurrir que el conjunto de la afectividad tenga la nota de incontinencia, o sólo la alegría o la tristeza.

8 Trastornos Psicomotores.

Concepto.

El esquema del arco reflejo aplicado la esfera psíquica, arco reflejo psíquico, es ilustrativo para comprender la esencia de los trastornos psicomotores, siempre que no se pierda de vista su carácter de mero símil auxiliar. Este arco psíquico, que empieza en la percepción, termina en la acción, después de recorrer con mayor menor rapidez la esfera intelectual y afectiva. Pues bien, cuando esta última fase motora es desproporcionada con las antecedentes, excediendo el margen de variación de la psique normal, no os hallamos ante un trastorno psicomotor. Esta independencia, nunca absoluta, del sector psicomotor puede consistir en defecto o exceso, puede oscilar entre el estupor o la agitación máxima.

Desde Wernicke clasificamos los trastornos psicomotores en estados acinéticos, hipercinéticos y paracinéticos. En la clínica se dan constantemente imbricados, pero para los fines de la descripción es conveniente separarnos.

Estados acinéticos.

Asimismo pueden denominarse estuporosos. En ellos las reacciones motoras están abolidas de un modo parcial o total. Puede ocurrir que salvo los movimientos respiratorios la inmovilidad sea completa.

Precisa diferenciar un estupor flácido o hipotónico de otro espasmódico o hipertónico. En el primero los miembros son movilizados sin resistencia, si se levantan caen inertes, hipotónicos, obedeciendo sólo a la gravedad. En el estupor espasmódico la musculatura está contraída, más acentuadamente en los maseteros (a veces también los labios se cierran espasmódicamente), los músculos flexores del cuello y los sectores próximales de otros músculos, especialmente los abductores.

Inhibición e interceptación.

Cuando el estupor no es total, se realiza movimientos que presentan características distintas y que se designan con los términos de inhibición e interceptación. El primero se conoce en alemán por Hemmung, que involucra la imagen de un freno (Hemmschuh) que retarda de un modo uniforme el movimiento de una rueda; en cambio Sperrung alude a la imagen de una rueda dentada cuyo movimiento o queda interceptado, trabado súbitamente, intercalando una palanca o gatillo. Otro símil es el de que en la inhibición un líquido va fluyendo trabajosamente pero de un modo continuo, mientras que la interceptación es comparable a la acción del grifo o que interrumpe o abre el chorro.

Estas metáforas expresan en forma adecuada los distintos trastornos de movimiento que caracterizan, respectivamente, las psicosis ciclotímicas y esquizofrénicas. Al requerir a un paciente semiestuporoso depresivo para que ejecute un movimiento, lo hace en forma lenta; en cambio, cuando se trata de un verdadero catatónico, si obedece al estímulo lo hace en forma brusca y súbita. Así puede ocurrir que al avisar a un catatónico para que acuda al comedor, pase sin transición de una inmovilidad absoluta a una movilidad normal. A la inversa puede ocurrir que un acto iniciado quede súbitamente interceptado; por ejemplo, la comida.

Estas distintas formas de comportamiento reflejan sendos estados psicomotores radicalmente contrapuestos. El de las psicosis maníacodepresivas o ciclotímicas, relativamente afin de la psíque normal, y el de las psicosis esquizofrénicas, en las que aparecen mecanismos que difieren profundamente de los normales. Los síntomas paracinéticos corresponden exclusivamente al grupo esquizofrénico.

Estados hipercinéticos.-

La diferenciación entre inhibición e interceptación es, en efecto, extensible a la agitación. Esta puede transcurrir por los mismos cauces que los normales, tener un carácter expresivo o de ocupación o profesional y no diferir de la psicomotilidad normal más que por su exceso. Así ocurre en los maníacos, en el delirium tremens etc.

En cambio, en la agitación catatónica la excitación exhibe rasgos más alejados de la normalidad, aún prescindiendo de los componentes paracinéticos sobreañadidos. Analizando los estados de agitación como ha hecho Kleist, nos damos cuenta de que no es posible diferenciarlos en diversos síndromes tan perfectamente recortados como los que se describen en neurología (correico, atetósico, epiléptico, tetánico, etc.). Hasta la fecha esto no ha sido posible porque los distintos mecanismos de la agitación se dan conjuntamente. Teniendo en cuenta esta salvedad es posible diferenciar por el análisis los siguientes tipos de movimientos en la agitación:

a) Los que recuerdan los movimientos involuntarios neurológicos: rápidos o lentos de tipo coreoatetósico; de tensión, de hiperextensión o de propulsión análogos a ciertas hipercinesias extrapiramidales. En realidad se trata de una mera analogía, puesto que estos movimientos son de origen psíquico o psicomotor. Pueden calificarse de seudoneurológicos.

b) Los que producen la impresión de una reacción a sensaciones corporales: los pacientes se lleva las manos a los genitales, se aprietan el vientre, hurgan en el interior de su boca o sus fosas nasales.

c) Los de apariencia expresiva: los pacientes parecen reír o llorar, pero sólo se trata de una mala imitación. De momento puede sentirse la impresión de horror o de simpatía adecuada a la emoción que atribuimos al enfermo, pero una observación más prolongada demuestra que la expresión es ficticia. En primer lugar, transcurre rápidamente y es sustituida con otra que puede ser diametralmente opuesta. En segundo, el examen de la expresión demuestra que no es expresión auténtica, sino mímica ( vease el capitulo sobre Afectividad). El paciente se vale de una zona expresiva para descargar a través de ella su agitación motora, y al hacerlo somete su fisonomía a extravagantes dislocaciones. Es la catatónica mímica, no una expresión; por esto sólo puede hablarse de visajes, de seudoexpresión. Fuera del rostro también ocurre lo mismo. Sus piruetas son únicamente de alegría ficticia, y por ello recuerda un payaso profesional mediocre. Excitan la hilaridad solamente del mal observador, que no se dan cuenta que son gestos vacíos.

d) También los movimientos intencionales pueden ser inauténticos. Dan la impresión de perseguir una finalidad de que en realidad carecen. Lo que ocurre es que un impulso amorfo en su exteriorización es configurado en su etapa final con una apariencia de intencionalidad. Los pacientes pueden realizar una agresión, por ejemplo un puñetazo, coger un objeto en el que no estaban verdaderamente interesados, etc. Se trata, por tanto o de movimientos seudointencionales.

Estados paracinéticos.-

En rigor ya algunos de los síntomas descritos merecen este nombre. Como ya hemos dicho, sólo pueden clasificarse por el predominio de ciertos caracteres. Los movimientos seudoexpresivos, seudoneurológicos y seudointencionales tienen un acentuado matiz paracinético. La diferencia entre ellos y los que vamos a describir es que estos últimos no se presentan espontáneamente, sino como respuesta a un estímulo emanado de otro individuo.

Donde más acentuado es este contraste entre los dos tipos de movimientos es en el negativismo. El paciente come, anda, realizará sus evacuaciones, ejecuta diversos actos, siempre que en forma directa o indirecta no se sienta requerido a ejecutarlos. En cuanto se solicita del paciente una respuesta que en todo el sujeto normal en parecida situación se habría producido positivamente, o bien no se produce o tiene lugar en sentido negativo.

Es esencial para admitir la existencia de negativismo, que carezca de motivación. Así si el enfermo se hayan dominado por un estado de irritación, su negativa a complacernos no puede interpretarse como negativismo.

En algunos casos es posible observar cómo el paciente, que racionalmente no tiene ningún motivo para no obedecer al médico, intenté complacerlo, pero inmediatamente una tendencia más fuerte lo impide. En algunos casos la acción requerida no llega a ejecutarse sino después de muchas vacilaciones, a veces sólo en el momento en que el médico da por perdida la partida y se dispone a marcharse (reacción en el último instante). En estos casos de lucha entre dos tendencias hablamos de ambivalencia, o mejor de ambitendecia.

Un comportamiento o igualmente automático, pero de carácter opuesto, lo tenemos en la obediencia o sugestibilidad automática, por la cual el paciente ejecuta servilmente cuanto se solicita de él. Estrechamente emparentado con este síntoma está el de la catalepsia, en la que el enfermo conserva dócilmente y durante mucho más tiempo de lo normalmente previsible la posición en que le ponemos sus miembros o su cuerpo aún cuando sea extravagante. La flexibilidad cérea es también un fenómeno parecido aunque no idéntico, consistente en que al mover las extremidades de un catatónico experimentamos una resistencia suave y uniforme, como de blanda cera; es como una docilidad muscular.

Recientemente Leonhard ha descrito un comportamiento en cierto modo antitético del negativismo, al que denomina proscinesia. Es una tendencia al asentimiento en la esfera motora. Así, si se toca levemente la mano del paciente realiza un movimiento de aproximación a la nuestra. Puede reiterarse la prueba infinito número de veces, sin agotarlo hasta después de muchísimo tiempo. Otras veces al ejercer una ligera presión sobre cualquier parte del cuerpo vemos como el paciente coopera a ella con la máxima condescendencia; por ejemplo: si presionamos la frente o el occipital, se dobla hacia delante o hacia atrás, etc.

Todos los trastornos descritos pueden afectar de manera total o parcial la personalidad psicomotora. Por ejemplo, un paciente puede negarse a hablar (mutismo) y, en cambio acceder a escribir. O bien al imprimir movimientos pasivos a sus miembros tropezamos con negativismo en unos y con obediencia automática o normal en otros.

La imitación automática de movimientos o palabras se denomina ecopraxia y ecolalia y es afín a la obediencia automática. En la medida en que ha progresado la asistencia manicomial se han hecho más raras.

Esterotípias.

Consisten en la repetición inmotivada del mismo movimiento. En unos casos se repite en todas las situaciones; en otros, sólo en alguna, como recorrer el siempre el mismo trayecto, sentarse en el quicio de una ventana (siempre la misma), pellizcarse la nariz hasta lesionarla, escupir en los platos de los enfermos vecinos, rozar la ropa del médico durante la visita, etc.

Es esencial que estos actos carezcan de sentido actual. Decimos actual porque según el psicoanálisis alguno de estos actos podrían haber poseído originariamente un sentido incluso decisivo para la vida. Su presencia, y no digamos su frecuencia, suele revelar una imperfección en la asistencia.

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